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成人广泛性焦虑症,如何选择最佳药物?

admin2020年04月15日

广泛性焦虑症(GAD)是最常见的焦虑障碍。GAD患者经常表现出过度的、持续的无法解释的紧张和恐惧,但缺乏特定的对象和内容。这种表现伴有躯体和自主神经过度活跃的症状,严重影响患者的工作和学习能力,并使患者经历疼痛和缺乏控制。该疾病在全球范围内具有严重的经济和社会负担。

药物仍然是广泛性焦虑症的主要临床治疗方法。指南推荐SSRI和SNRI药物作为广泛性焦虑症的一线治疗,但临床医生具体选择哪种药物,似乎缺乏相关证据。文献中报道的许多头对头的随机对照试验(RCT)研究了不同药物治疗广泛性焦虑症的疗效,但这些一线药物的疗效需要系统评估。

广泛性焦虑症常用的一线治疗药物,包括SSRIs(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰)和SNRIs(度洛西汀和文拉法辛)。此外,一些新的药物随后被应用于广泛性焦虑症的治疗:2011年1月的维拉唑酮, 2013年7月的左旋米那普伦, 2013年9月的沃替西汀。这些药物除了SSRIs或SNRIs机制外,还有其他的抗抑郁机制,其治疗效果可能明显优于其他药物,这也需要系统的评估。

本研究对氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、度洛西汀、文拉法辛、维拉唑酮、左旋米那普伦、沃替西汀进行了网络meta分析。搜索了所有用一种或多种药物治疗广泛性焦虑症的随机对照试验。研究的目的是将直接比较和间接比较的证据综合起来,从疗效和安全性两方面确定对广泛性焦虑症最有利的药物。

方法

从1980年到2019年1月1日,搜索整个MEDLINE,EMBASE,Cochrane Central Register of Controlled Trials,PsycINFO,SCI,ClinicalTrials.gov,当前对照试验,世界卫生组织IRIS(信息共享机构存储库)和ISRCTN注册数据库,确定GAD治疗中11种药物的安慰剂对照和头对头临床试验。从每项符合条件的研究中提取有关人口统计学、临床和治疗信息的数据。主要结果是疗效(量化为汉密尔顿焦虑量表总分较基线的变化)和耐受性(量化为因任何原因引起的治疗中断)。

结果

总共有41项研究符合纳入标准。这些研究涉及15739名GAD患者,他们被随机分配接受8种活性药物(度洛西汀,文拉法辛,艾司西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,维拉佐酮和沃替西汀)或安慰剂。平均研究样本量为384例,患者的平均年龄为41.83岁,女性比例为64.4%。大多数(87.8%)采用多中心设计,有效率为49.4%。由于任何原因退出的患者比例为25%,而8.3%由于不良事件而提前退出。

图2显示了有效性和耐受性的比较网络。每一种活性药物都包含在至少一项安慰剂对照试验中。维拉唑酮并没有直接与网络中的另一种活性药物进行比较。除沃替西汀外,所有药物的疗效均优于安慰剂。

图2 有效性(A)和耐受性(B)的网络荟萃分析

在耐受性方面,维拉唑酮和帕罗西汀较安慰剂差,其他药物与安慰剂无显著差异。图3显示了主要和次要结果的网络meta分析结果。在疗效方面(涵盖37个RCT,涉及10302例患者),除氟西汀、沃替西汀外,所有药物均优于安慰剂。汉密尔顿焦虑量表评分的加权平均差异介于两者之间:艾司西酞普兰-3.2(95%可信区间[CrI]=-4.2至-2.2)和维拉佐酮-1.8(95%可信区间=-3.1至-0.55)。在耐受性方面(包括34个RCT,涉及10342例患者),仅有维拉唑酮(OR=1.7, 95% CrI=1.1 ~ 2.7)较安慰剂差,其余与安慰剂无显著差异。

图3 网络荟萃分析的森林图:有效性(A),耐受性(B),响应率(C)和耐受性(D)。

响应率方面(涵盖33个RCT,涉及9284例患者),除氟西汀和沃替西汀外,所有药物的响应率均高于安慰剂,介于文拉法辛2.2 (95% CrI=1.8-2.8)和帕罗西汀1.6(95% CrI=1.1-2.4)之间。在不良事件导致的退出方面,除沃替西汀、舍曲林和氟西汀外,所有药物的退出率均高于安慰剂,维拉唑酮最高为3.8 (95% CrI=2.1-7.3),艾司西酞普兰最低为1.9 (95% CrI=1.3-3.1)。

研究还对8种活性药物的主要结果进行了头对头的比较,结果如表2所示。在疗效方面,文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀均优于沃替西汀(WMD-2.2--1.8)。在耐受性方面,沃替西汀(OR=0.51, 95% CrI=0.29-0.9)和艾司西酞普兰 (OR=0.58, 95% CrI=0.34-0.98)的耐受性优于维拉唑酮。

表2 头对头比较结果

结论

该研究结果表明,可以选择常见的SSRIs和SNRI来治疗广泛性焦虑症。这些药物的疗效大都优于安慰剂,但在耐受性方面没有太大改善。头对头的比较显示,文拉法辛、艾司西酞普兰和度洛西汀比沃替西汀更有效。沃替西汀和艾司西酞普兰比维拉唑酮具有更好的耐受性。研究还发现,舍曲林虽然不如文拉法辛、艾司西酞普兰或度洛西汀有效,但其耐受性良好。

综上所述,大多数药物比安慰剂更有效,且活性药物与安慰剂在耐受性上几乎没有显著差异。总体而言,度洛西汀和艾司西酞普兰的疗效更好,而沃替西汀的耐受性较好。不同药物的疗效和耐受性存在差异,临床医生需要根据患者的具体情况选择最佳药物。

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